致：                               （监理机构）

    下列材料/构配件经送检试验，符合技术规范及设计要求，报请验证并准予使用。

                                                   承包单位：                       

                                                   项目经理：                       

                                                   日    期：                       

附件： □ 出厂合格证

       □ 试验报告

相关文件编号：

名      称

来源、产地

用      途

规      格

数      量

送样试验

试样来源

取样地点、日期

送检日期

试验结果

 监理工程师意见

   监理工程师：                                     总监理工程师：                       

   日      期：                                     日        期：